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课代表寄语 这周我们继续学习第五章循环系统疾病用药，我估计大多数同学已经已经学习的开始头疼了，但是第五章在15年、16年都是高分值内容，所以我们应该下很大的功夫在这一章，把该拿分全部拿上。 不知不觉陪伴你们已经11周的时间，不知道我的分享是不是给你们的学习助了一臂之力，但是我觉得我分享足以帮助你更好前行，选择开心药师，选择快乐学习，你定会快乐拿证！ 第五章循环系统疾病用药 第四节抗高血压药 高血压初始治疗和维持治疗药物(一线) 1.利尿剂(氢氯噻嗪等，第七章利尿药) 2β受体阻断剂(普萘洛尔等，心律失常) 3.钙通道阻滞剂(硝苯地平等，心绞痛) 4.血管紧张素转换酶抑制剂(卡托普利等，ACEI) 5.血管紧张素II受体阻断剂(氯沙坦等，ARB) 高血压初始治疗和维持治疗药物 a受体阻断剂特拉唑嗪：不作高血压治疗首选药，临床适用于伴前列腺增生症高血压患者或与其他药物联合用于顽固性高血压治疗。 肾素抑制剂、作用于交感神经系统的降压药(可乐定、甲基多巴和利血平)、血管平滑肌扩张药(硝普钠)：临床某些特定情况(高血压急症、危象以及妊娠期高血压疾病等)会使用或与常用抗高血压药组成复方制剂应用。 本节重点血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素H受体阻断剂、肾素抑制剂和其他抗高血压药。利尿剂，钙通道阻滞剂见其他章节。 类别 代表药物 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 卡托普利、依那普利、贝那普利、雷米普利、福辛普利 作用特点 1.作用机制：抑制血管紧张素转换酶活性，抑制血管紧张素I转换成血管紧张素II(AngII又抑制缓激肽降解，从而扩张血管(两方面)。 2.改善左心室功能，延缓血管壁和心室壁肥厚(唯一)。 3.扩张动静脉，增加冠脉血流量，增加静脉床容量，心脏前负荷降低。可缓解慢性心力衰竭的症状，降低死亡率(全部心力衰竭患者均可一特别注意)。 4.缓解肾动脉闭塞引起的高血压，同时增加肾血流量。 5.保护肾功能，又可引起急性肾衰竭和高钾血症“双刃剑” 6.调节血脂和清除氧自由基。 典型不良反应 1.常见：长期干咳(约20%)； 2.胸痛，上呼吸道症状(鼻炎)； 3.血管神经性水肿； 4.味觉障碍(有金属味)。 5.伴低钠血症、脱水、严重心力衰竭者首剂治疗时，首剂低血压反应。 6.血肌酐和尿素氮及蛋白尿高； 7.补充：高血钾(以前内容). 禁忌症 1.妊娠期，高钾血症、双侧肾动脉狭窄者、有血管神经性水肿史者。 2.血钾升高到〉6.Onmol/L(注意剂量) 或者血肌酐増加〉50%或高于ummol/L(3mg/dl)时应停用。 药物相互作用 1.非甾体抗炎药可减少ACEI的血管扩张效应。急性心肌梗死、冠心病等所致心衰中，ACEI联合阿司匹林的总获益远远超过使用单一用药， 2.留钾利尿剂、钾盐或含高钾的低盐替代品可加重ACEI引起的高钾血症，故应避免联合。 3.ACEI与噻嗪类利尿剂联用，增强降压效果，可减少利尿剂引起的高肾素血症以及对血尿酸及血糖的不良影响，排钾利尿剂则可拮抗ACEI的高钾倾向。 用药监护 1.注意首剂低血压反应 对伴低钠血症、脱水等首剂治疗时可出现低血压 2.注意监护肾毒性 (1)用药初始2个月肌酐可轻度上升(升幅〈30%)不需停药。如升幅〉30%～50%，提示肾缺血，应停用 (2)避免同时使用含钾盐食盐替代品。一般也不与留钾利尿剂合用。以免发生高钾血症 3.监护血管紧张素转换酶抑制剂所引起的干咳 缓激肽增多导致：咳嗽、血管性水肿等。 应对：血栓素拮抗剂、阿司匹林或铁剂能减少咳嗽。 严重者以ARB的氯沙坦、缬沙坦替代治疗 主要药品 药品 适应症 注意事项 卡托普利 用于高血压，心力衰竭，高血压急症 肾功能不全，哺乳期妇女、自身免疫性疾病如严重系统性红斑狼疮，骨髓功能抑制、脑动脉或冠状动脉供血不足、血 钾过高、肾功能不全，主动脉瓣狭窄、严格饮食限制钠盐或进行透析者慎用。 依那普利 用于原发性高血压肾性高血压、心力衰竭。 (1)肝功能不全时应密切监测白细胞计数和肝肾功能。(2)肾功能不全时慎用并监测；更易出现高钾血症或其他不良反应；（3）下列情况慎用：主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病，哺乳期妇女 第二亚类血管紧张素II受体阻断剂 类别 代表药物 血管紧张素II受体阻断剂 缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦 作用特点一平稳有效降压 1.作用机制：通拮抗血管紧张素II与受体AT1受体结合、松弛血管平滑肌、对抗醛固酮分泌、减少水钠潴留、阻止成纤维细胞的增殖和内皮细胞凋亡。 2.减轻左室心肌肥厚，抑制心肌细胞增生，延迟或逆转心肌肥厚。 3.肾保护作用：保护肾脏而延缓慢性肾功不全。 4.脑血管保护。 作用特点(补充) 1.减轻心力衰竭(用于不耐受ACEL患者，ACEL为一线) 2.改善高血压患者胰岛素抵抗 3.促进尿酸排泄 年中国高血压治疗指南推荐： ARB尤适用伴随糖尿病肾病、蛋白尿冠心病、心力衰竭、左心室肥厚、心房颤动预防、ACEI所引起的咳嗽 原因：ARB克服了ACEI可能产生干咳等不良反应，更具特异性。在2型糖尿病患者中，ARB具有延缓糖尿病肾病进展、蛋白尿的作用。在慢性心力衰竭患者中，ACEI为一线治疗药物 ，ARB仅用于不耐受ACEI患者。 典型不良反应 心悸、心动过速、妊娠毒性、水肿，类流感样综合征及血肌酐、尿素氮及蛋白尿高。 禁忌症 双侧肾动脉狭窄、孕期高血压患者。 药物相互作用 与钾剂或留钾利尿剂(螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利等)合用，可能引起血钾增高。 用药监护 1.肾功能依赖于肾素一血管紧张素一醛固酮系统活性的患者i双侧肾动脉狭窄或只有单侧肾脏而肾动脉狭窄的患者慎用。 2.与ACEI类似，长期使用ARB可使血钾水平升高，尤其是使用留钾利尿剂的患者。用药期间应监测血钾水平和血肌酐水平。大剂量应用可引起高钾血症。 主要药品 药品 适应症 注意事项 缬沙坦 轻、中度原发性高血压 (1)胆道梗阻患者因排泄减少使用时应谨慎。(2)肾功能不全使不需要调整剂量。(3)哺乳妇女不宜使用。 (4)低钠及血容量不足患者注意避免出现低血压。 坎地沙坦 原发性高血压 (1)对于有肾功能不全的患者，用药从一次2mg，一日1次开始服用(2)以下情况慎用：单侧肾动脉狭窄者、高钾 血症者、肝功能不全者、有药物过敏史者、老年患者(3)术前24h最好停用 第三亚类肾素抑制剂 肾素抑制剂的代表药物阿利克仑 作用特点 1.直接降低血浆中肾素活性、血管紧张素I、II水平 2.呈剂量依赖性地降低肾素活性，且能对抗ACEI或ARB升高肾素活性的作用。 3.可降低血浆和尿液的醛固酮水平。 4.促进尿钠排泄，而尿钾排泄不变。 用药监护 1.宜餐前服用或进食低脂肪食物与高脂肪食品同服，可使血浆峰浓度下降。 2.对糖尿病患者，若与ACEI联合应用可致高钾血症发生率增加。 主要药品 阿利克仑 用于高血压。 (1)对正在进行血压透析、手术患者，应监测电解质水平。(2)妊娠及哺乳期妇女慎用。 第四亚类其他抗高血压药 类别 代表药物 交感神经抑制药 交感神经末梢抑制剂 利血平 中枢神经系统 可乐定、甲基多巴 血管平滑肌扩张剂 硝普钠、肼屈嗪 α1受体阻断剂 哌唑嗪 作用特点 1.利血平：交感神经末梢抑制剂 (1)作用缓慢而持久；存在单独使用疗效不佳，停药后有反跳现象；与双肼屈嗪、氢氯噻嗪等组成复方制剂。 (2)适用于轻、中度的早期高血压。高血压危象。 2.可乐定和甲基多巴：作用于中枢神经系统 激活血管运动神经中枢a2受体，减少交感神经冲动传出而降压。 3.甲基多巴：作用中等偏强，可单用或与利尿剂合用。 (1)不减少肾血流或肾小球滤过率，适用于肾功能不良的 (2)妊娠高血压(年考点) (3)长期使用该药还可逆转左心室心肌肥厚。 3.硝普钠、肼屈嗪：直接舒张血管平滑肌 硝普钠：小动脉，小静脉有扩张作用，静脉强于动脉; 肼屈嗪：仅扩张小动脉。 硝普钠临床应用： (1)高血压危象、高血压脑病、恶性高血压等急症; (2)高血压合并急性心肌梗死或冠状动脉功能不全者; (3)嗜铬细胞瘤手术前后阵发性高血压; (4)麻醉时产生控制性低血压; 4.哌唑嗪：阻滞血管平滑肌突触后膜a1受体。 (1)小动脉和小静脉舒张降压，起效快，作用强， (2)改善胰岛素抵抗，降低TC、TG与LDL-ch，升高HDL-ch，对高脂血者有利，减轻前列腺增生，适合老年高血压患者 (3)与β受体阻断剂或利尿剂联合，用于重度顽固性高血压。 典型不良反应 1.利血平：镇静、嗜睡、大剂量可出现抑郁症。 2.甲基多巴：口干，便秘、发热。 3.硝普钠：急性过量反应，血压过低、出现的症状有恶心、呕吐、出汗和头痛、心悸、胸骨后压迫感觉等，通常停止滴注或减慢滴速后即可消失。 4.哌唑嗪：体位性低血压、首剂低血压反应，眩晕、心悸和头痛等。 禁忌症 1.利血平禁用于对本品或萝芙木制剂过敏者；活动性胃溃疡者；溃疡性结肠炎者；抑郁症(尤其是有自杀倾向的抑郁症)患者；妊娠期妇女。 2.甲基多巴禁用于亚硫酸盐过敏；活动性肝病。 3.硝普钠禁用于代偿性高血压(如伴动静脉分流或主动脉缩窄的高血压)先天性视神经萎缩。 用药监护 1.监护部分抗血压药引起的体位性低血压 (1)a受体阻断剂：哌唑啉、布唑啉、多沙唑啉、布拉唑嗪、乌拉地尔、萘哌地尔、酚妥拉明(注射)可出现首剂现象。 (2)β受体阻断剂：阿替洛尔、拉贝洛尔，卡维地洛也可引起体位性低血压。 (3)利血平，甲基多巴、硝普钠都可引发体位性低血压 体位性低血压是指当从卧位站起时血压显著降低，同时可伴有眩晕或晕倒症状的低血压反应。 2.滴注硝普纳宜监测血压、血硫氰酸盐水平 (1)硝普钠溶液须临用前配制并于12h内用毕；溶液遇光易变质，滴注瓶应用黑纸遮住。 (2)大量输注硝普钠期间，血中氰化物水平可能增高内源性硫代硫酸盐不足及肝病患者更易发生。 3.监护药品对性功能的影响 氢氯噻嗪、普萘洛尔、哌唑嗪、肼曲嗪、可乐定、甲基多巴、依然普利，硝苯地平可使患者性欲减退并发生阳痿。 主要药品 药品 适应症 注意事项 利血平 高血压 哺乳期妇女，过敏患者，帕金森病，癫痫：心律失常、心肌梗死、心脏抑制、呼吸功能不全，消化性渍疡、渍疡性结 肠炎，胃肠功能失调、慢性肾功能不全、儿童和老年人减量慎用。 甲基多巴 高血压 下列情况慎用：嗜铬细胞瘤、冠心病、溶血性贫血，有抑郁病史者、肝肾功能不全。用药前、用药中应定期检查血常 规、肝功能、肾功能，若发生溶血性贫血应即停药，通常贫血很快好转，否则应使用糖皮质激素治疗。该类患者不能 再次使用甲基多巴。 好记星： ACEI，叫普利，“紧张转化”能抑制， 易致干咳避钾剂；利尿降压氯噻嗪； ARB，名沙坦，肾脉狭窄易出险； 阿利克仑抑肾素，餐前服用正对路； 强扩动静硝普纳，中枢降压可乐定， 对抗末梢利血平，α阻断药哌唑嗪。 第五节调血脂药 第一亚类羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂 类别 代表药物 羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂 辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀 作用特点 1.广泛的首关效应 生物利用度不高，代谢产物均有活性 2.降低血TC与LDL-ch为主 为使血脂谱全面达标应联合贝丁酸类、烟酸类、不饱和脂肪酸等降脂药物。 2.对HMC-Co还原酶抑制的作用强度 氟伐他汀和阿伐他汀〉辛伐他汀 作用特点一其它 (1)对抗应激。 (2)减少心血管内皮过氧化 (3)稳定或缩小动脉粥样硬化的脂质斑块。 (4)减少脑卒中和心血管事件。 (5)抑制血小板聚集。 (6)降低血清胰岛素，改善胰岛素抵抗。 ——尚可用于动脉粥样硬化、急性冠脉综合征、心脑血管不良事件及脑卒中的预防。 典型不良反应(肝、肌毒性) 肌痛、肌病、横纹肌溶解症、肝脏转氨酶AST及ALT升高、胰腺炎、史蒂文斯-约翰综合征(一种严重的药疹，红斑性大疱广泛散布)多形性红斑、大疱型表皮坏死松解症。 禁忌症 1.胆汁郁积和活动性肝病者。 2.无法解释的肝脏转氨酶AST及ALT持续升高者。 3.妊娠期妇女。 用药监护 1.严格遴选适应证：四类人群 (1)确诊动脉粥样硬化性心血管病患者。 (2)原发性LDL-ch大于4.9mmol/L。 (3)40～75岁、LDL-ch1.8～4.9mmol/L的糖尿病患者 (4)10年动脉粥样硬化性心血管病风险〉7.5%者。 2.定期监测血脂和安全指标 (1)肌痛：弥散性肌痛 (2)肌病(炎)有进行性肌无力、肌萎缩、肌痛 (3)横纹肌溶解症：尿色异常(茶色)、 肌：肌磷酸激酶(CK)大于正常值10倍以上 肝：(AST及ALT)大于正常值3倍以上一停药 3.联合用药时宜慎重 他汀类和贝丁酸类、烟酸类药联合应用可能增加发生肌病的危险 4.掌握适宜的服药时间 晚餐或晚餐后服药有助于提高疗效，由于肝脏合成脂肪峰期多在夜间。 5.注意肝酶代谢的差异 普伐他汀：适用于肝、肾功能不全者 主要药品 药品 适应症 阿托伐他汀 用于高胆固醇血症，冠心病和脑卒中的防治。 瑞舒伐他汀 用于混合型血脂异常症，原发性高胆固醇血症，纯合子家族性高胆固醇血症 氟伐他汀 8岁以下不推荐使用。 第二亚类贝丁酸类药 代表药物有非诺贝特、苯扎贝特：降低TG首选 作用特点 1.侧重于TG，平均使TG降低20～50%。而TC仅降低6～15%，并升高HDL-ch。 适应证：高TG血症或以高TG高为主的混合型高脂血症 2.吉非贝齐不能和他汀联合应用 吉非贝齐通过与他汀类药竟争葡萄糖醛酸酶和肝酶CYP3A4影响他汀类药的代谢和排泄 典型不良反应 1.胃肠道反应为主 2.肌痛、肌病 3.肝脏转氨酶AST及ALT升高 4.胆石症、胆囊炎 5.史蒂文斯一约翰综合征、多形性红斑、大疱型表皮坏死松解症。 禁忌证 1.严重肝、肾功能不全。 2.胆石症及有胆囊疾病史者(可引起胆结石) 3.妊娠及哺乳期。 药物相互作用 1.贝丁酸类能强香豆素类抗凝血药疗效，合用时减少口服抗凝血药剂量。 2.与他汀类、烟酸以及其他同类药合用，可增加横纹肌溶解症危险。尤其禁止吉非贝齐联合他汀治疗。 3.贝丁酸类药主要经肾排泄，与免疫抑制剂(环孢素或其他具肾毒性的药物合用时，可致肾功能不全的危险，应减量或停药。 用药监护 1.监测用药的安全性 监测：肝酶AST及ALT；CK。 2.高三酰甘油血症治疗原则 (1)TG大于1.70mmol/L，积极改善生活方式 (2)2～3个月后，TG2.26nmol/L，应启动药物治疗 (3)选择调节血脂药需根据患者LDL-ch是否达标决定 LDL-ch未达标者：首选他汀类; LDL-ch已达标者：低HDL-ch成为次级治疗目标： 首选贝丁酸类药、烟酸或ω-3不饱和脂肪酸。 (4)伴糖尿病者：非诺贝特单药，或联合他汀。 (5)需要联合时：首选非诺贝特。 主要药品 药品 适应症 注意事项 诺特非贝 高胆固醇血症(Ila型)，内源 性高三酰甘油血症单纯型(IV)和混合型(IIb和III型)， 当AST及ALT升高至正常 值3倍以上使，应停止治 疗。 苯扎贝特 高三酰甘油血症，高胆固醇血症，混合型高脂血症 (1)监测肌酐清除率。 (2)如用药后临床上出现胆石症、肝功能显异常、可疑的肌病症状或肌磷酸激酶显著升高者，应即停药。 第三亚类烟酸类 类别 代表药物 烟酸类 烟酸 烟酸衍生物 阿昔莫司 烟酸B族维生素，用量超过作为维生素作用的剂量时，有明显的降脂作用。 烟酸特点 1，脂肪组织细胞内酯酶系统强抑制剂，减少游离脂肪酸向肝内转移，极低密度脂蛋白(VLDL-ch)生成减少 2.抑制肝内合成含载脂蛋白B的脂蛋白。 3.增加VLDL-ch的清除率，降三酰甘油(TG) 总结：全效调脂药(强扩张血管作用和肝功能损害使其应用受到限制，临床更多使用烟酸的中效缓释制剂 1.升高HDL-ch：最强! 2.降低载脂蛋白LP(a)：唯一 3.降低TC、TG及LDL-ch。 烟酸应用 (1)高脂血症辅助治疗(除1型外)。 (2)烟酸缺乏症：糙皮病，等。也可用于血管扩张。 (3)接受肠道外营养，或因营养不良引起的体重骤减，妊娠期及长期服用异烟肼者(烟酸缺乏)。 阿昔莫司：烟酸衍生物 1.二线用药，治疗高三酰甘油血症、混合性高脂血症 2.可改善2型糖尿病患者血脂紊乱。 典型不良反应 1.强烈扩张血管：发热、瘙痒、面部潮红、外周水肿； 2.少见：肌毒性：肌痛、肌病； 3.心血管毒性：心动过速、心悸、体位性低血压。 4.及大剂量：肝毒性：AST及ALT升高。 药物相互作用 1.与抗高血压药合用：体位性低血压。 2.与他汀类药合用：横纹肌溶解危险。 3.与异烟肼合用：烟酸缺乏。 用药监护 1.控制烟酸所致的皮肤反应 (1)强烈的扩张血管作用：瘙痒、面部潮红。 缓解：应用小剂量缓释制剂，或服药前30min合用阿司匹林，或每日服用一次布洛芬(原因：前列腺素介导) 2.监控肝功能和血糖：烟酸可升高肝脏转氨酶和碱性磷酸酶水平，不会引起肝毒性，服用期间应监控肝功能和血糖 3.注意监测血尿酸水平 服用烟酸的患者，大约1/5会发生高尿酸血症，有时甚至可发展为痛风。严重痛风者禁用。 第四亚类胆固醇吸收抑制剂 代表药物为依折麦布 1.唯一被批准用于临床的选择性胆固醇吸收抑制剂，抑制胆固醇转运蛋白活性，减少肠道胆固醇吸收。 2.主要用于：(1)原发性高胆固醇血症的治疗。(2)他汀类治疗后胆固醇水平仍不达标者，可联合应用依折麦布。(3)不适于或不能耐受他汀类治疗的高胆固醇血症患者，可用依折麦布。(4)与贝丁酸类或烟酸类药联合用于混合型血脂异常患者。(6)与他汀类联合用于慢性肾脏疾病患者预防心血管事件。 代表药物为依折麦布 作用特点 1.通过抑制胆固醇转运蛋白抑制胆固醇吸收，不影响胆汁酸分泌、脂溶性维生素及其他固醇类物质的吸收，也不抑制胆固醇在肝脏中的合成。 2.依折麦布与他汀类药作用机制互补，两类药联合应用降胆固醇作用显增强。 3.很少与其他药物有相互影响。 补充： 胆汁酸螯合剂一考来烯胺：阻断胆汁酸肝肠循环 代表药物为依折麦布 主要药品 依折麦布 用于原发性高胆固醇血症、纯合子家族性高胆固醇血症、纯合子谷甾醇血症。 注意事项(1)妊娠及哺乳期妇女慎用。(2)慎用于胆道梗阻患者。(3)本品不受饮食或脂肪 影响而相应降低LDL-ch水平 调血脂药总结 1.他汀类：主降LDL-Ch 抑制羟甲基戊二酸单酰辅酶A(HMG-CoA还原酶 2.贝特类：主降TG 抑制乙酰辅酶A羧化酶 3.烟酸：脂肪组织细胞内酯酶系统的强抑制剂主降VLD---ch；升高HD---ch：最强 降低载脂蛋白LP(a)：唯一 4.依折麦布： 减少肠道内胆固醇吸收 好记星： 高TG用“贝特”，伴冠心选“他汀” 两者合用不推荐，合用肌肉酸困痛； 原高胆固醇血症，侬折麦布保护它。 开心药师的理念： 实现药师梦想！学出自己的精彩！ 开心药师，专注药师成长 中药 西药 |
